Se è un caso di malasanità lo stabilirà una inchiesta. C’è una donna 84 anni morta. Per un errore. Almeno sembra. Forse colpa dello stesso cognome. Il ricovero in ospedale per la medesima patologia, una sacca di sangue che per errore finisce nella flebo dell’altra, uccidendola. E’ questo il dramma che si e’ consumato venerdi’ scorso nel reparto di ortopedia dell’ospedale di Vimercate, in provincia di Monza e Brianza, dove una donna di 84 anni e’ morta dopo essere stata sottoposta a una errata trasfusione di sangue, dovuta a uno scambio di plasma per omonimia. Sull’accaduto ora indagheranno il Ministero della Salute, la Procura di Monza e lo stesso ospedale.
Aveva superato bene un intervento chirurgico necessario per stabilizzare una frattura al femore e, dall’alto dei suoi 84 anni, Angela Crippa, brianzola, era determinata a lottare per tornare nella sua abitazione di Arcore (Monza).
Purtroppo per lei, pero’, nello stesso reparto era ricoverata un’altra donna, con il suo stesso cognome, anche lei operata per frattura femorale. Ad entrambe, come da prassi, era stato prelevato del sangue da utilizzare in caso di necessita’ post intervento chirurgico. Debole e deficitaria di plasma dopo essere stata operata l’11 settembre scorso, Angela e’ stata la paziente che, delle due, di quel sangue ha avuto effettivo bisogno.
Quando le prime gocce di “vita” hanno iniziato a entrare in circolo nel suo organismo, la donna era convinta che le avrebbero ridato il vigore e le energie necessarie per una piu’ rapida ripresa, non sapendo che, invece, quel sangue non era il suo ma della sua omonima e che l’avrebbe uccisa.
Poche ore dopo l’anziana ha iniziato a stare molto male, tanto da mettere in allarme i medici. Il suo sistema immunitario, come ha reso noto la dirigenza ospedaliera, ha reagito al plasma errato “divorandolo”, portandola alla morte dopo due giorni di terapia intensiva. L’ospedale, come comunicato in giornata, ha provveduto immediatamente a segnalare l’accaduto alla Procura di Monza che, nelle prossime ore, disporra’ l’autopsia sul corpo della donna. Parallelamente e’ gia’ stata avviata un’indagine interna, per ricostruire la catena di controllo ed accertare eventuali responsabilita’. “Ci recheremo all’ospedale di Vimercate per verificare, insieme agli esperti del rischio clinico e alle autorita’ regionali, quali possono esser state le possibili cause dell’errore”. Episodi simili sono comunque “rarissimi, se ne verifica circa uno ogni 3 milioni di sacche di sangue trasfuse”. Sono le parole del direttore del Centro Nazionale Sangue (Cns) Giancarlo Maria Liumbruno, in merito alla morte di Crippa.
In media, ricorda Liumbruno, “l’incidenza di decessi associati ad episodi di trasfusioni in Italia e’ rarissima, ma il rischio non e’ zero”. L’ultimo caso simile si era verificato a Genova lo scorso anno e in quel caso si trattava di uno scambio di sacche contenenti cellule per un trapianto di midollo.
I protocolli previsti dalle norme vigenti per la sicurezza dei pazienti “sono molto dettagliati, ma esiste la possibilita’ di errore umano”, precisa. “Quando si verificano casi simili le procedure prevedono una serie di controlli incrociati per analizzare le cause e prevenirne il ripetersi”. Il presidente della Regione Lombardia, Attilio Fontana, e l’assessore al Welfare, Giulio Gallera, hanno espresso cordoglio e vicinanza alla famiglia della donna. “E’ urgente e doveroso capire e individuare cosa non ha funzionato – ha spiegato Gallera – Regione Lombardia ha attivato venerdi’ stesso il Centro Nazionale Sangue e due specialisti di Regione Lombardia che affiancheranno gli ispettori. Le verifiche prevedono anche l’attivazione immediata di una procedura di ‘Audit’ aziendale che dovra” ricostruire quanto accaduto”.